* Edad de su hijo/a --- De 0 a 6 años De 7 a 12 años De 13 a 18 años De 19 a 25 + de 26
* Grado de pérdida auditiva --- O a 30 dB 31 a 60 dB 61 a 90 dB + 90 dB
* Sistema de comunicación --- Oral Lengua de Signos Bimodal * Prótesis auditivas --- 1 Audífono 2 Audífonos 1 Implante Coclear 2 Implantes Cocleares Imp.Coclear y audífono No usa prótesis
* Deficiencia auditiva --- Congénita Adquirida

* Grado de pérdida auditiva --- O a 30 dB 31 a 60 dB 61 a 90 dB + 90 dB
* Sistema de comunicación --- Oral Lengua de Signos Bimodal * Prótesis auditivas --- 1 Audífono 2 Audífonos 1 Implante Coclear 2 Implantes Cocleares Imp.Coclear y audífono No usa prótesis
* Deficiencia auditiva --- Congénita Adquirida * Grado de formación --- Educación obligatoria Formación profesional Estudios universitarios

* Se precisa autorización del padre o tutor. CLAVE lo confirmará por correo electrónico.

* Nombre del tutor
* Teléfono
* Email del tutor
* Deficiencia auditiva --- Congénita Adquirida * Grado de pérdida auditiva --- O a 30 dB 31 a 60 dB 61 a 90 dB + 90 dB * Curso escolar --- 1º 2º 3º 4º 5º 6º 1º 2º 3º 4º 1º 2º Formación Profesional
* Sistema de comunicación --- Oral Lengua de Signos Bimodal * Prótesis auditivas --- 1 Audífono 2 Audífonos 1 Implante Coclear 2 Implantes Cocleares Imp.Coclear y audífono No usa prótesis

* Titulación/Especialidad -- Audiólogo/audioprotesista Logopeda Maestro Médico ORL Pediatra Psicopedagogo/psicólogo Otras profesiones
* Rango de edad de las personas con deficiencia auditiva con las que trabaja --- Todas las edades De 0 a 12 años De 13 a 18 años Adultos

* Relación con personas con deficiencia auditiva --- Familiar Otro tipo